【会议报道】动脉瘤介入沙龙——杰为卓荦 第七期(破裂动脉瘤专题)

发布日期:2021-08-03 15:21
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       “沧浪六月卷晴雪,谁知世上有清凉”。7月31日泰杰伟业携手天坛神经介入联盟共同举办大型线上学术会议——“杰为卓荦”第七期如约顺利开播。“杰为卓荦”是泰杰伟业与天坛神经介入联盟自去年开始,在疫情背景下联手举办的、以神经介入专业学术为基础的系列线上交流会议,旨在汇聚颅内动脉瘤治疗的发展理念,紧跟颅内动脉瘤治疗的技术方向,大力支持中国脑卒中防治事业。

       本期会议以破裂动脉瘤为主题,诚邀首都医科大学附属北京天坛医院刘爱华教授、复旦大学附属华山医院顾宇翔教授、首都医科大学三博脑科医院刘加春教授担任点评嘉宾;福建医科大学附属第一医院郑树法教授、郑州大学第一附属医院张化彪教授、首都医科大学三博脑科医院李修珍教授、临沂市中医医院田强元教授担任讲课嘉宾,分享有关于预防动脉瘤破裂、破裂动脉瘤治疗及预防再出血方面的相关病例,为大家奉献一场内容丰富、独具特色的学术盛宴。



       会议伊始,由北京天坛医院刘爱华教授首先致开场辞。刘爱华教授逐一介绍了本次参会的各位教授和主任。对于本期会议的主题及病例讨论,也充满了期待。



       紧接着,郑州大学附属第一医院的张化彪教授首先分享了《血管分叉部动脉瘤治疗心得》的讲题。



       张教授首先指出,除了遗传因素外,血流动力学是动脉瘤发病的主要影响因素。因此,大部分动脉瘤都发生在血管分叉部,而非分叉部发生的动脉瘤,相对比较罕见。今天所讲案例中的分叉部,主要涉及到大脑中动脉分叉部,基底尖以及前交通动脉。而复杂的分叉部动脉瘤,其血管与动脉瘤呈锐角,手术难度较高。而通过长期的临床实践,张教授也摸索出采用“单支架+对侧导丝保护”的技术可以对这类动脉瘤有一个良好的手术效果,远期效果和并发症也有良好的控制。



       第一则病例为基底尖大型动脉瘤。两侧动脉与动脉瘤均呈锐角,增加了进入瘤腔的难度。张教授指出,国外的相关书籍对于这类动脉瘤,建议采用瘤内成袢的方式,还需要带着支架释放导管就位,然而这样的方式对于动脉瘤壁比较薄弱的动脉瘤而言,具有比较大的易破裂风险。张教授通过长期临床实践,采用“小弯+大弯”的方式,用相对更加柔软的栓塞微导管替代支架微导管,采用3米导丝再交换支架导管,同时对侧采用导丝保护,这样进入动脉瘤腔可以有一个更好的保护效果。同时,对于这样的动脉瘤,没有采用“Y”型支架,而是选用单支架。那么单支架应该放置在哪根血管呢?张教授指出,如果两侧血管位置对称,可以自由选择,而如果有一侧血管相对位置“较高”,则选择这一侧释放支架。



       诸如第一例这样的病例,采用“单支架+对侧导丝保护”技术以后,均采用泰杰伟业Perdenser®进行填充。而术中的成篮和填充圈,均采用3D圈,仅在收尾处使用2D圈收尾。







       随后,张教授又介绍了位于前交通和大脑中动脉分叉部的两则相似的病例。同样采用“单支架+对侧导丝保护”,同样采用泰杰伟业Perdenser®-3D弹簧圈成篮和填充,形成稳定的“套娃”结构,最后用泰杰伟业Perdenser®-2D弹簧圈进行收尾。



       第四侧病例则为更加复杂的前后循环并联动脉瘤。同侧的后交通和大脑后动脉同时存在动脉瘤,张教授采用一条通路,对两个动脉瘤进行了治疗。由于患者本身左侧大脑后动脉P1段重度狭窄,无法作为通路,因此首先栓塞的后交通动脉瘤,同时保护后交通动脉,作为治疗通路。





      该患者治疗后的效果以及几个月后的复查效果都非常好。而术中所使用的弹簧圈也均为泰杰伟业Perdenser®弹簧圈。



     第五侧病例则是一例前交通破裂动脉瘤。



       在支架保护下,也均采用泰杰伟业Perdenser®弹簧圈进行填充,既有效地封堵了动脉瘤破裂出血,又确保了术中的安全。



       最后,张教授分享了使用泰杰伟业弹簧圈的心得:泰杰伟业弹簧圈,不管是Perdenser®还是去年推出的Perfiller®,稳定性都非常好。对于瘤颈部的保护尤其有效且牢固。

讨论环节:

1.刘加春教授指出:以往,对于分叉部动脉瘤,特别是累及到两侧动脉的,采用“Y”型支架更多一些。但是也发现这样的治疗方法有一定的缺点,主要是易产生血栓,并且远期血管狭窄的几率较高。而张教授所介绍的单支架治疗技术,是多种技术的综合,包括:支架技术、弹簧圈的“篮筐”技术以及变通的Remodel技术。而对于对侧血管的保护,除了导丝,还可以选用微导管或者球囊进行保护。优势在于降低了血栓的概率,特别是在基底动脉顶端。

2.刘爱华教授提到,对于分叉部动脉瘤,累及到双侧动脉的,还需要考虑哪一侧累及更多,对于累及较多的一侧,要采取更多的保护。而对于急性期的患者,采用单支架的技术更好。而对于难度很高的患者,特别是破裂出血的患者,大家也不要忘记还有开颅夹闭的方式。

3.顾宇翔教授首先表示同意张化彪教授的观点,即,能够减少支架的数量,还是要尽可能地少放支架,可以降低并发症。而对于起到保护作用的导丝,顾教授认为除了保护作用,还可以作为应急状况时的备选。比如血管出现闭塞时,导丝一侧就可以增加为“Y”型支架技术。

       接下来,首都医科大学三博脑科医院李修珍教授分享了《大脑前动脉巨大血栓型动脉瘤栓塞1例》的讲题。



       李教授首先详细介绍了患者入院时的基本信息、主诉、现病史、既往史,以及查体和辅助检查情况。患者在入院之前在外院所做的CT检查显示为鞍上偏左侧高密度等密度椭圆形病变,考虑为左侧大脑前动脉梭形扩张。患者在外院所做的核磁与CT显示并不匹配,患者主要症状为脑积水。



       脑池影像,矢状位可以明显看到巨大动脉瘤,并已造成幕上脑积水。



       入院诊断为:1.颅内动脉瘤;2.脑积水(幕上);3.高血压。
     
       入院后DSA检查:右侧颈动脉造影显示右侧大脑前动脉A1段纤细,左侧颈动脉造影显示左侧大脑前动脉A1段梭形扩张。单纯造影看,左侧占优势,往双侧大脑前动脉供血的颈部结构。



       李教授指出,当时为患者做了压颈试验,显示右侧大脑前动脉A1段代偿良好,并能向对侧A1段反流,同时对侧大脑中动脉可以显影。患者后循环没有特殊病变。



       患者入院时重新CT检查(2020.4.23),显示肿块增加,脑积水严重,行脑室腹腔分流术,术后再次CT检查,引流管位置良好。





     患者5月份再次入院治疗颅内动脉瘤,复查头部CT。



       针对患者情况,李教授指出思考下一步治疗方案:1.开颅夹闭?2.血管内介入治疗?如果血管内介入治疗,闭塞载瘤动脉?血流导向装置置入?3.动脉瘤占位需不需要处理?

       考虑到患者动脉瘤呈“梭形”扩张,且伴有鞍区明显占位,已引起幕上脑积水,患者临床症状较明显,制定的治疗方案为:1.先行球囊闭塞试验,如果球囊闭塞载瘤动脉后对侧向大脑前动脉供血良好,拟弹簧圈闭塞载瘤动脉;2.如果球囊闭塞实验患者不能耐受再考虑血流导向装置或者多支架套叠;3.栓塞后暂不处理瘤体,拟先定期观察,如果瘤体占位效应继续增加,再考虑是否处理瘤体。

       入院后,首先行球囊闭塞试验,球囊到位闭塞到左侧大脑前动脉A1段,行右侧颈内动脉造影,显示右侧颈内动脉通过A1段向双侧大脑前动脉供血良好,并部分逆流到对侧A1段。



       根据既定方案,拟弹簧圈闭塞载瘤动脉,首先选用的是泰杰Perdenser®5mm*15cm3D弹簧圈,在动脉瘤右侧(偏交通动脉位置)成篮,陆续对瘤体填塞,接近收尾时,有部分瘤颈残留,为减少血流冲击,减少远期复发率,借助球囊辅助填塞,最后用泰杰伟业Perdenser®弹簧圈收尾,李教授指出,Perdenser®弹簧圈成篮稳固,顺应性好,秒解脱,操作方便,满足成篮、填充、收尾的全过程。术后造影显示致密栓塞。









       术后半年,随访,核磁检查显示,脑室没有明显变小,脑积水症状有缓解;DSA显示动脉瘤未见复发。术后1年,复查核磁,脑池造影,了解占位情况。术后半年vs术后1年,瘤体血栓没有变小,且有增大趋势。



       最后,李教授总结:1.对于伴有血栓形成的巨大动脉瘤,优先选择载瘤动脉闭塞,避免瘤体继续扩大;2.载瘤动脉闭塞试验可以更好的评估血管代偿情况,为术前评估载瘤动脉闭塞风险提供良好的依据;3.对于伴有血栓形成占位明显的动脉瘤应做好密切随访。

讨论环节:

1.刘爱华教授指出,病例很完整,包含术前、术中、术后、复查全部影像等,术者认真思考,结合不同情况下有不同的考量,病人预后良好。

2.顾宇翔教授指出,此病例为典型A1段巨大动脉瘤,手术难度大,手术没有发生穿支事件,比较理想;从栓塞角度看,无法考虑支架,同意闭塞血管的观点。而对于闭塞方式,顾宇翔教授认为可能不需要全部填圈。同时,顾宇翔教授进一步指出需要考虑占位逐步压迫下视丘,建议开刀,解除占位效应,否则,影响病人后续预后。

3.刘爱华教授表示赞同顾宇翔教授的点评,病人预后良好,但还是存在占位效应,病人有无下丘脑症状,有无视力影响,这些点也很关键,需时刻观察占位有无变小,压迫症状有无解除。另外,刘爱华教授还提出如果不行介入手术,各位大咖会如何选择呢?顾宇翔教授表示会选择开颅切除瘤体,如果动脉瘤位置暴露困难,可选择负荷手术,为减少出血,可先阻断该处全部血流,然后开颅。

4.刘加春教授分享了一个类似病例,治疗方案同样选择动脉瘤闭塞,弹簧圈填充,但复查结局完全不同,刘加春教授指出,对于类似患者,结局不同,值得思考。顾宇翔教授指出,对于存在占位,动脉瘤不减小,反而增大的情况,建议积极手术干预,解除占位效应,否则可能会引起不良后果。

       接下来,临沂市中医医院田强元教授分享了《动脉瘤栓塞后再出血病例思考》的讲题。



       田教授首先指出,动脉瘤再出血一直是困扰术者的一个难点。
 


       该例病例首次入院是因为动脉瘤破裂出血。入院检查为后交通不规则动脉瘤。



       大脑后动脉由动脉瘤上发出,同时动脉瘤存在3个子瘤。田教授对于三个子瘤采用了分区栓塞的方式。



       首次治疗效果较好。但是83天后,患者再次入院。头颅CT显示动脉瘤再次出血。三维DSA显示原动脉瘤的流入道新生一动脉瘤,出血量也较大。而且双侧椎动脉重度狭窄,后循环供血主要依靠胚胎型大脑后动脉。



       再次对动脉瘤进行弹簧圈填塞。造影可见之前填塞的动脉瘤已经被压缩,流入道闪现出来。



       因此采用泰杰伟业Perfiller®2mm*4cm膨胀圈对新生的动脉瘤进行栓塞。两个月以后造影,弹簧圈结构稳定,动脉瘤消失。



       田教授指出,泰杰伟业Perfiiler®膨胀圈的膨胀丝膨胀后,使得栓塞密度增加,整体结构更加稳定。同时圈体非常柔软,具有更高的安全性。解脱方式非常快,也很稳定。对于破裂出血的动脉瘤治疗更具有优势。



讨论环节:

1.刘加春教授提到,动脉瘤破裂再出血分为几种情况。一种是囊性动脉瘤再破裂出血;另一种是巨大夹层动脉瘤用血流导向重建后;以及血泡样动脉瘤再出血。而对于囊性动脉瘤栓塞后再出血,根据刘教授个人经验,分为超早期,即一周左右出现再出血;另一种是延迟再出血,大概2-3周后由于血栓的崩解、吸收发生的再出血;还有一种是远期,即2-3个月后再出血。究其原因,超早期的再出血多是由于栓塞不全造成的。也有文献提到对于术后进行抗凝治疗,特别是术中采用支架辅助后,进行抗凝、抗血小板治疗的,有可能会再出血。

2. 顾宇翔教授指出,这侧病例的难度是很高的。同时该病例也给大家提了个醒,也就是遇到这类病例时,更详细的血流动力检查就显得很有价值了。同时也指出,对于动脉瘤流入道的填塞非常重要。

3.刘爱华教授指出,对于胚胎型大脑后动脉,首先要考虑保留该血管,可以考虑通过支架保留血管。对于动脉瘤,一定要致密填塞。如果无法做到致密填塞,流入道是要优先致密填塞的。而就该病例而言,复发出血后的治疗,要更多考虑针对子囊进行填塞。

4.顾宇翔教授补充道,对于这类患者,必须要做“压颈”试验。

       接下来,福建医科大学附属第一医院谢冰森教授为大家分享了《脑动脉瘤的分区栓塞:病例汇报》的讲题。



       谢冰森教授首先指出,颅内动脉瘤是一种高风险的出血性脑血管疾病,其中颅内囊状动脉瘤中常常有不规则状动脉瘤,呈分叶状,这种动脉瘤更易破裂出血。

       接着,谢教授以图画的形式形象地介绍了通过栓塞微导管填塞弹簧圈到不同形态动脉瘤(如囊性动脉瘤、分叶状动脉瘤、狭长动脉瘤)的过程中,无形中都应用到了分区栓塞这一概念,只是这种理念没有完全被总结和归纳。





       图画演示过后,谢教授列举了文献资料中1例基底动脉瘤顶端3分叶宽颈动脉瘤和1例前交通动脉3分叶宽颈动脉瘤,应用单根微导管分区成篮,最终动脉瘤3个分叶均匀致密栓塞的案例。谢教授指出,分叶状动脉瘤单用一根微导管栓塞虽然也可以做到致密栓塞,但因动脉瘤形状特殊,两个或多个瘤腔分别存在,造成弹簧圈成篮效果不满意,微导管在位的瘤腔可能得到很好的填塞,但另外的瘤腔可能填塞不致密。甚至需要术中再次调节微导管位置,分叶状动脉瘤囊壁薄,易破裂出血,为手术增加了难度,提出双微导管技术在分叶动脉瘤中的填塞。





       接下来,谢教授分享了6个病例:

1.支架辅助分区栓塞多囊性颈内动脉交通段动脉瘤

2.右侧大脑中动脉动脉瘤分区栓塞

3.宽颈前交通动脉瘤之双管齐下

4.双微导管分区栓塞大脑中动脉动脉瘤栓塞术

5.支架+吊脚楼技术保护后交通在pcom动脉瘤栓塞术中的应用

6.AICA(小脑前下动脉)动脉瘤血管内分区栓塞

       谢教授指出,术前会根据影像学检查,观察动脉瘤形态,根据分区成篮的理念,周密计划,制定手术方案,利用双微导管技术栓塞,术后造影均显示致密栓塞。







       案例1.支架辅助分区栓塞多囊性颈内动脉交通段动脉瘤









       案例2.右侧大脑中动脉动脉瘤分区栓塞




       案例3.宽颈前交通动脉瘤之双管齐下




       案例4.双微导管分区栓塞大脑中动脉动脉瘤栓塞术



       案例5.支架+吊脚楼技术保护后交通在后交通动脉瘤栓塞术中的应用





       案例6.AICA(小脑前下动脉)动脉瘤血管内分区栓塞

       最后,谢教授总结:

1.安全将脑动脉瘤分区栓塞:需要将不规则的脑动脉瘤进行不同球形进行分区栓塞,这种栓塞方法大部分以三维圈为主,在非圆形处辅以二维圈进行补充栓塞。

2.分区栓塞常需辅以双(三)微导管技术、弹簧圈辅助弹簧圈栓塞、吊脚楼技术甚至支架辅助技术。

3.目前随着血流导管装置的广泛应用,脑动脉瘤从“支架辅助弹簧圈栓塞脑动脉瘤”转向“单纯血流导管装置治疗脑动脉瘤”和“弹簧圈辅助血流导管装置治疗脑动脉瘤”,该技术可能只是过渡时期的技术。

讨论环节:

1.刘爱华教授指出,非常感谢郑教授对于复杂动脉瘤分区治疗的提倡,不仅有临床的操作,丰富的病例,而且还有理论支持和图画形象的匹配演示。刘爱华教授赞成动脉瘤的治疗,尽可能一次性降低动脉瘤的远期复发率,再出血率,在降低并发症的同时,一次性治愈是最好的结果。对于病例4,中动脉分叉处动脉瘤相对宽颈,刘爱华教授赞同不放支架和双微导管技术,同时指出动脉瘤的复发与瘤颈和流入道密切相关,建议瘤颈处首先用弹簧圈覆盖。

2.顾宇翔教授指出,分区填塞的概念很好,尤其对于有子瘤或子瘤比较多的,较适用。同时也指出,现在的弹簧圈较之前弹簧圈大不一样,临床实际应用中,很少一个一个分别填塞,介入治疗,建议越简单越好,可以用一根微导管完成栓塞的就用一根,如预想到有子囊填充不到,也可预埋一根微导管。双微导管用于宽颈动脉瘤,两根微导管同时填入弹簧圈,可使动脉瘤更好保持它的形态。顾宇翔教授表示赞同刘爱华教授提倡的时刻关注瘤颈和流入道的填塞,如把瘤颈变的很浅,后续可能自寻烦恼。顾宇翔教授表示针对子囊,专门填塞,风险大。

3.刘加春教授指出郑教授团队手术做的非常细腻,非常讲究,同时认为现在弹簧圈的性能、结构等把之前采用的复杂技术简化了,赞同顾宇翔教授提出的介入治疗越简单越好,可以用一根微导管完成栓塞的就用一根。刘加春教授认为对于子囊,破裂动脉瘤,建议填塞;不破裂动脉,存在风险的,不建议专门填塞。

       动脉瘤介入治疗的技术不断更新,相关器材的发展日新月异。集百家之所长,汇群英之所智,打造神经介入领域的高端专业学术交流沙龙,推广神经介入的新思维、新技术,一直是泰杰伟业和天坛神经介入联盟共同目标。

       复杂动脉瘤和破裂动脉瘤是神经介入领域关注的焦点话题。七位教授从专业学术的角度,向大家全面展示了采用泰杰伟业Perdenser®弹簧圈以及Perfiller®膨胀圈在各类复杂动脉瘤、破裂动脉瘤里治疗的成功经验。同时,也展示了泰杰伟业Perdenser®弹簧圈和Perfiller®膨胀圈优异的性能和可靠的质量。泰杰伟业一直致力于为临床提供更加优秀的产品,不断扩充的产品线也为临床提供了更丰富的选择空间。让我们共同期待“杰为卓荦”下一期活动更加精彩!

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