【会议报道】文韬武略 群杰论术 第一期——膨胀圈专题
【会议报道】文韬武略 群杰论术 第一期——膨胀圈专题
发布日期：2021-09-06 09:39
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“九月九日望遥空，秋水秋天生夕风”。为了更深入的推广神经介入治疗新技术，更广泛的传播血管内治疗的新理念，9月8日，北京泰杰伟业与宣武医院共襄盛举，成立“文韬武略，群杰论术”学术沙龙会。邀请神经介入专家齐聚一堂，分享个人心得，探讨学科发展，普惠技术理念，携手助力中国卒中防治事业！
本期沙龙我们邀请到首都医科大学宣武医院何川教授担任主持嘉宾；空军军医大学唐都医院邓剑平教授、同济大学附属同济医院方淳教授担任点评嘉宾；南京医科大学第一附属医院陈骅教授、安徽医院大学第一附属医院罗靖教授、常德市第一人民医院阙思伟教授、滨州医学院附属医院王超教授担任讲课嘉宾，分享手术案例和宝贵的临床经验。
本期沙龙我们聚焦“新型国产膨胀圈”。旨在通过分享临床案例和专家经验，进一步推进国产新产品、新技术在血管内介入治疗中的广泛应用。
会议伊始，由首都医科大学宣武医院何川教授首先致开场辞。何川教授逐一介绍了本次参会的各位教授和主任。对于本期会议的主题及病例讨论，也充满了期待。
紧接着，南京医科大学第一附属医院陈骅教授首先分享了《水凝胶弹簧圈-动脉瘤囊内栓塞利器》的讲题。
陈教授介绍了水凝胶材料在医疗领域的应用由来，讲到水凝胶最开始应用于人工晶体和伤口敷料。目前应用在弹簧圈当中，一方面提高了弹簧圈栓塞密度，另外对于血流有较好的阻挡作用；其次在动物实验当中对于内皮细胞有促进生长的作用；陈教授还提到膨胀圈栓塞动脉瘤还起到渐进性的愈合作用，通过术后随访发现，应用膨胀圈栓塞后动脉瘤的愈合率增加，多个临床研究证实，膨胀圈具有超越裸圈的更好的渐进性愈合的效果，24个月内动脉瘤的复发率也有显著差异，对于术中显影有正向改变。
陈教授还介绍到，泰杰伟业Perfiller®弹簧圈金属间距更宽，降低了金属占位，也就使得弹簧圈更加柔软，而且电热的秒解脱技术可以做到一秒解脱，减少手术时间。在推送方面也进行了改良，推送杆优秀的力学传导使推送更加顺畅，手感更好，力学反馈可以做到比较良好的1：1的反馈，并且从悬垂实验和弯曲试验也可以体现出柔软度优于裸圈。
后面，陈教授介绍了三个实际应用案例。
第一则病例是位于基底动脉段的血栓性动脉瘤，病人突发头痛，视物模糊、头晕入院。由于小脑上动脉解剖变异原因，术中采用跨循环方式输送支架来达到支架辅助栓塞作用，术中支架微导管跟随微导丝通过颈内动脉、后交通动脉、基底动脉、到达左侧V4段后，把栓塞微导管通过椎基底动脉到达动脉瘤里面，弹簧圈成篮后，支架半释放，后续在动脉瘤颈位置使用泰杰伟业Perfiller®弹簧圈填充，陈教授表示Perfiller®膨胀圈输送很顺畅，后续完全释放支架。
造影发现瘤颈位置有造影剂滞留，但是经过一段时间后再复查造影，愈合很好，没有明显的显影。陈教授认为是Perfiller®膨胀圈起到了渐进性愈合的作用。
第二则病例是破裂的后交通动脉瘤，相对宽颈，也是胚胎型后交通动脉瘤，采用的是双微导管技术栓塞。
微导管分别到达破裂子囊与母瘤当中进行栓塞，期间选用Perfiller®小圈填充母瘤瘤颈位置，陈教授表示术中虽然微导管位置较浅，但是踢管不明显，说明圈Perfiller®膨胀圈还是比较柔软。
填充完毕后3D造影发现母瘤瘤顶远端位置是显影的，等待十几分钟后复查造影，瘤体不显影。说明瘤顶位置的膨胀圈起到了渐进性愈合的作用，阻挡了血流进入动脉瘤远端。
陈教授总结：虽然术后即刻栓塞情况没有做到致密，但是因为使用了膨胀圈，起到了补救的作用。
第三则病例是大脑中动脉动脉瘤，也是破裂的分叶动脉瘤，术中采用双微导管技术栓塞。
首先第一个微导管进入主囊中，另一个微导管进入小的破裂子囊当中，分别使用弹簧圈进行填充。后续在近端下干弯曲位置释放了支架，释放后打开良好，瘤颈远端有一点残留，陈教授期望peifiller®膨胀圈能够起到修复作用。
陈教授最后总结：泰杰伟业Perfiller®膨胀圈具有更柔软的设计，起到更好的填充效果，水凝胶弹簧圈具有明显的渐进性愈合的效应，能够显著降低动脉瘤的复发，针对远期效果还要继续随访。
讨论环节：
1、陈骅教授针对泰杰伟业Perfiller®膨胀圈的性能指出：相对裸圈来说，膨胀圈的一级螺旋不是紧靠在一起的，中间有高分子丝，金属依附于膨胀丝使膨胀圈的一级螺旋间距变宽，金属占比减少，所以膨胀圈更加柔软。并且悬垂实验和触壁弯曲试验证明比裸圈柔软度更高。在使用过程中，Perfiller®膨胀圈的柔软度及手感变化还是很小的，而且不同于外膨胀的膨胀圈，Perfiller®膨胀圈是内芯膨胀，不超过一级螺旋，所以不增加一级螺旋直径，所以输送不会增加阻力。
2、陈骅教授总结：对于破裂动脉瘤基本都会选择膨胀圈进行栓塞，这样可以使动脉瘤的一级栓塞比例明显增加，甚至可以选较小的弹簧圈。其实术中助手把导管踢出来了后，远端虽然工作角度看栓塞还可以，但是实际有很多空余，但是微导管再过去非常困难，所以只能以膨胀圈进行补救，是一个挽救性的措施。
3、何川教授介绍：
宣武医院使用血流导向装置治疗后循环动脉瘤的病例有40多个，随访发现核磁都有小的梗塞灶，对于此类治疗方式，有以下结论：
①应用2个以上血流导向装置治疗基地尖端和椎基底汇合部动脉瘤，预后都比较差；
②通过病例分析，应用血流导向装置治疗基底尖端和椎基底汇合部位动脉瘤的穿支事件发生率是差不多的；
③术前有占位效应的巨大动脉瘤使用血流导向装置治疗，占位效应不能解除，甚至还会加重；
④对于后循环动脉瘤的血流导向装置治疗，术后可能强调抗凝而不是抗血小板，因为如果发生穿支事件，一般是术后大概6-12个小时，这个时间肝素代谢结束，所以院内常规操作是术后维持肝素化，可以明显减少穿支事件的发生。
4、何川教授最后总结：如果膨胀圈对于大的血栓性动脉瘤或者易发生破裂的动脉瘤能够达到好的治愈率，同时也能明显减少穿支事件的发生的话，不一定非要用血流导向治疗，膨胀圈栓塞可能也是一个好的选择。
接下来，安徽医院大学第一附属医院罗靖教授分享了《跨循环途径栓塞颅内动脉瘤的临床应用》的讲题。
罗教授首先介绍了跨循环途径概念：
后续，通过三个案例具体说明：
第一则病例是后交通段动脉瘤，造影看到动脉子瘤众多，破裂风险较高，所以即使患者年龄较大，依然采用了神经介入的方式治疗。准备支架辅助弹簧圈治疗方式，微导管就位填充足够弹簧圈后，释放支架，期望支架释放后能够在瘤颈部位对弹簧圈形成挤压，形成密网的效果，但是很遗憾，下方的子瘤还是顽固显影。后续想要超选栓塞微导管到达显影的子瘤位置很困难，但是确定子瘤内肯定有缝隙。
从后循环造影发现后交通发育很好，撤掉前面导管，把导引导管上行到椎动脉，通过后交通，把栓塞微导管置入到子瘤当中，微导管造影也证实栓塞微导管位置很好，单纯填充perfiller®2mm*8mm-3D弹簧圈进行填充，罗教授表示填充过程中推送手感和柔软度都比较好，在子瘤中塑形也很好。后续前后循环造影，子瘤已经完全不显影了。
总结：在跨循环之前已经等待15分钟，看造影剂滞留能否消失，但是15分钟后子瘤位置还是顽固显影，考虑到是与后交通有缝隙通道，所以后面跨循环栓塞是把子瘤连同后交通一同闭塞，一个圈就达到了非常好的栓塞效果。
第二则病例是未破裂的后交通动脉瘤，体积较小，造影看到后交通动脉与颈内动脉成角非常锐利，压颈可见是一个真性胚胎型大脑后动脉瘤。后循环造影大脑后动脉完全没有显影，尝试微导管上行很难到达位置，由于前交通发育较好，所以决定从对侧颈内动脉上行导引导管。
微导管就位释放支架后，同侧栓塞微导管到达动脉瘤腔进行弹簧圈栓塞，结束后动脉瘤基本完全不显影，所有载流动脉都完好，结束手术。
第三则病例是后循环小脑上动脉瘤，造影见小脑上动脉和基底动脉成角明显。
罗教授详细介绍了术中手术入路的感受和经验：
微导丝从左侧颈内动脉通过后交通动脉到P1段通过桥接的部位进入小脑上动脉，超选过程在后交通和P1交界位置比较困难，到达P1后相对简单。到达动脉瘤位置要注意导丝的控制，因为微导丝微导管上行较远后微导丝操控手感要差很多，导丝控制不好容易出现前窜，在动脉瘤附近要更加小心。导丝进入动脉瘤颈后，后面相对安全。支架微导管栓塞微导管到位后进行弹簧圈栓塞，填充完毕后，释放支架，形成密网支架效果，术后栓塞致密，没有造影剂残留。
小结：跨循环途径应用主要是应用在角度不良、微导管难以到位、常规入路已经不通无法到位的情况，并不是所有病例都合适，需要个体化选择。同时需要一定的解剖条件：即前后交通发育较好；同时导丝导管的操作需要一定的基础；另外对于材料方面，由于行程比较长，导丝扭控变差，所以需要更容易通过的微导丝，以及相对小管径的微导管，保障技术的顺利实施。
讨论环节：
1、第一个案例栓塞后实际上是把后交通动脉闭塞了，由于这类动脉瘤一部分瘤颈口在后交通起始段，所以完成动脉瘤的子囊栓塞后，就把后交通动脉闭塞了，所以术中也有可能从前循环入路直接闭塞掉后交通来达到此类动脉瘤的致密栓塞，预防复发。
2、罗教授反思总结，病例一实际没有那么复杂，术中使用的进口弹簧圈钻孔能力、适形能力差，推出微导管后堆积在一处，不能贴壁成篮，也没能对子囊起到治疗作用。如果当时可以选择一个更大、更柔软、更好适形性的弹簧圈的话手术会更加简单。
3、对于跨循环成功的技巧：除了选择好微导管和微导丝之外，还需要加强对3D解剖的把握，由于后交通附近的血管的转角是立体的方向，很难准确把握角度，所以术前最好可以在头脑中形成3D构图可以增加对3D解剖的把握；其次选用的微导丝的扭控性起到非常重要的作用。
紧接着，常德市第一人民医院神经外科的阙思伟教授分享了《一例支架辅助泰杰膨胀圈治疗颅内动脉瘤体会》的讲题。
阙教授首先介绍了患者病史及外院辅助检查情况，考虑为多发动脉瘤，大脑前交通动脉瘤和对侧后交通宽颈动脉瘤。本院CT及脑脊液常规检查，无法确定是否为破裂动脉瘤。
对于都需要用支架辅助治疗的多发动脉瘤，一期手术患者发生血栓事件的风险可能较高。经过讨论，针对患者情况，阙教授在治疗策略上选择二期手术，先栓塞风险更高的前交通动脉瘤。
术中阙教授使用了泰杰伟业Perfiller®2mm*8cm-2D进行填充，阙教授认为泰杰伟业的膨胀圈在使用过程中比较柔软，能够减轻踢管效应。
随后阙教授继续使用了泰杰伟业Perfiller®1.5mm*4cm-2D进行收尾。阙教授认为泰杰伟业的膨胀圈填塞之后，微导管的位置保持比较好。
通过这一个病例，阙教授也提出了讨论内容：
1、针对这个病例，各位老师会选择一期手术还是二期手术？各有什么优点和缺点？
2、这种病人应该选择什么支架治疗，能减少复发率？
讨论环节：
1、何川教授认为，低金属覆盖率的开环支架能达到比较好的治疗效果，可能有两个原因：①开环支架能更好地贴壁，②虽然金属覆盖率低，但网眼密度高，能更好地让弹簧圈在瘤颈处覆盖。对于支架辅助治疗，除了支架的选择，瘤颈处弹簧圈栓塞足够致密，也能达到比较低的复发率。 因此，膨胀圈能够更好地覆盖瘤颈也的确是一个很有潜力的事情。
2、方淳教授认为，看了这个病例之后，对泰杰伟业膨胀圈的使用信心还是蛮足的。针对于前面提出的问题，如果不存在支架打开的技术问题，编织支架在宽颈动脉瘤的治疗中，愈后复发的有效性比较好。从后期的随访结果来看，对于宽颈动脉瘤，甚至于累及多血管的动脉瘤，编织支架有其独特之处和优势所在。
3、邓剑平教授认为，支架的作用是把弹簧圈阻拦在动脉瘤内，同时弹簧圈能把瘤颈填好。支架之所以后期能预防动脉瘤复发以及进一步增加完全栓塞率，血流导向装置占了很大的比例。
4、陈骅教授认为，针对于小型动脉瘤，在防止复发的角度上，编织支架和激光雕刻支架差别不是很大。
5、罗涛教授认为，前交通动脉瘤治疗放编织支架还是激光雕刻支架，可能要考量大脑前动脉A1段和A2段的成角。如果成角比较锐利，编织支架在血管弯曲部位可能会出现打开困难的情况，这对术者的技术是比较大的考验。
最后滨州医学院附属医院的王超教授分享了《一例基底动脉顶端动脉瘤栓塞术中并发症的处理体会》的讲题。
王教授首先详细介绍了患者病史。患者既往有“烟雾病”病史，颅脑CT提示SAH，且CTA提示动脉瘤形态不规则，基底动脉顶端动脉瘤破裂可能性大。治疗策略为：一期行支架辅助弹簧圈栓塞术，二期行颅内外血管搭桥术。
术中采用双微导管技术栓塞动脉瘤，出现一根栓塞微导管穿出动脉瘤；
保持穿出的栓塞微导管在原位，通过另一根栓塞微导管继续进行填塞；
填塞封闭瘤颈后解脱弹簧圈，弹簧圈解脱后出现弹簧圈逃逸；
穿支架网眼释放第二枚支架后，逃逸弹簧圈稳定；
造影发现支架内急性血栓形成；
采用微导丝碎栓和近端接触溶栓，左侧PCA＋SCA再通，结束手术。
患者术后4月回访。
通过这个案例，王教授总结出了一些经验：
1、避免微导管穿出动脉瘤，要时刻观察微导管的形态，避免张力过高；
2、不规则动脉瘤行多角度栓塞时，确认弹簧圈释放位置满意后再解脱；
3、支架内急性血栓形成时建议行微导丝碎栓＋接触溶栓。
讨论环节：
1、何川教授认为，对于术中穿破动脉瘤的微导管在撤出填塞破口外端时，选择膨胀圈更好，膨胀圈能增加栓塞密度。术中多角度造影确定弹簧圈的位置。不管支架如何发展，对于动脉瘤填塞而言，动脉瘤致密栓塞，瘤颈的致密、保护，永远是减小动脉瘤复发的关键因素。
2、方淳教授认为，从策略上来讲，这个患者有机会做非支架植入来降低出血风险。微导管由于张力问题穿出动脉瘤，要沉着应对，穿出微导管在撤出的时候可继续填圈，做一个夹心填塞，把破口外端填塞。支架放入后，弹簧圈选圈不能选太小，很容易发生致密性的并发症问题。
3、罗涛教授认为，烟雾病合并动脉瘤在临床上越来越多，是一类特殊的动脉瘤。特别是基底动脉顶端的破裂动脉瘤，治疗要非常小心。对于这样的动脉瘤，处于急性期，还是以最简单最稳妥的操作为主。
随着新材料的出现，临床上的许多治疗变得更安全。几位教授通过临床实践，从专业的角度，向大家展示了泰杰伟业Perfiller®膨胀圈治疗颅内动脉瘤的成功经验，使更多的术者对于使用Perfiller®膨胀圈更有信心。
会议的最后，大家对于线上会议的形式给予了高度认可，线上会议使越来越多的医生、主任能够进行更多更深入的技术交流。让我们共同期待下一期活动更加精彩！
泰杰伟业最新上市的Perfiller®高分子丝膨胀圈分为复杂型（3D）和螺旋型（2D）。高分子丝遇水膨胀，可以有效增加栓塞密度，即刻达到致密栓塞的效果。而且由于高分子丝膨胀后可以有效增加圈体稳定性，避免血流冲击造成的弹簧圈整体压缩，从而更加长效保护瘤颈，避免“犬耳征象”，有效降低远期复发率。
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