神龙摆尾”技术栓塞胚胎型后交通动脉瘤病例分享


患   者：女性，65岁

主   诉：突发头痛伴喷射性呕吐5h余

简要病史：患者5h前解大便时突发剧烈头痛，并伴有多次喷射性呕吐，无言语不清、意识障碍、抽搐以及肢体活动障碍等症状

查   体：神清，意识正常，查体合作，瞳孔等大等圆、D=3mm,光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力不高，颈稍抵抗，克氏征阳性

既 往 史：既往体健，无高血压、糖尿病等病史

术前检查

平扫CT
蛛网膜下腔出血



CTA
右侧后交通动脉起始处动脉瘤
左侧永存三叉动脉




术前评估
诊   断：右侧后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血
开颅夹闭  OR  腔内栓塞？
单纯栓塞  OR  支架辅助栓塞？
支架释放方式？
抗血小板策略：术前负荷  OR  支架植入后予替罗非班？

术前造影
DSA造影：
“牛角状”主动脉弓
两侧椎动脉纤细
左侧永存三叉动脉
右侧后交通动脉瘤
动脉瘤小、形态欠规则
右侧P1发育不良





瘤体造影：
动脉瘤大小2.6mm×2.1mm
形态呈靴型
远端小泡样突起—破裂动脉瘤
动脉瘤起自后交通动脉
后交通动脉粗大
与近端颈内动脉成锐角
右侧P1未见显影





治疗决策

支架辅助下弹簧圈栓塞动脉瘤体
保护后交通动脉
支架释放方式：后交通—颈内动脉  OR  后交通内（摆尾技术）
抗血小板策略：支架植入后予替罗非班持续泵入，其后桥接双抗药物

治疗材料

6F ENVOY 支撑导管
微导管：Frepass® TJMC16（支架）、TJMC14（弹簧圈）
微导丝：Traxcess TM 14
支   架：Enterprise4.5mm×22mm
弹簧圈：Perdenser® 栓塞用弹簧圈
（2mm×40mm、2mm×20mm、1.5mm×20mm、1.5mm×20mm、1.5mm×40mm）

治疗过程

放置支架微导管：
支架微导管经后交通动脉超选至大脑后动脉远端
角度大→支架头端塑成“J”型
采用成襻技术

放置支架微导管：
微导管按后交通动脉瘤常规塑型




支架辅助下栓塞
成篮圈（2mm×40mm）释放出2-3个襻
缓慢释放支架
支架尾端采用“摆尾技术”—尾端摆至后交通动脉开口处
使用替罗非班抗板治疗
顺序释放（ 2mm×20mm、1.5mm×20mm、1.5mm×20mm ）三枚弹簧圈




瘤颈口破裂：
最后一枚圈填完造影显示瘤颈口造影剂外溢
中和肝素，停替罗非班
采用一枚1.5mm×40mm弹簧圈在瘤颈口进行栓塞
最后造影→无造影剂外溢
Dyna CT显示无明显血肿及脑疝
继续抗板治疗





术后1天
出血明显吸收，仅少量残留，无脑梗死




术后5天
出血完全吸收，无脑梗死




病例体会
后交通动脉与近端颈内动脉成锐角，超选困难。将支架导管塑成J形，采用“回头望月”技术超选后交通动脉。

导丝要尽量输送到大脑后动脉远端，才有足够的支撑力，使导管通过动脉瘤段。

支架释放时，先在远端半释放，然后缓慢回撤调整支架位置，采用推拉结合技术释放支架，最后采用摆尾技术使支架尾端顺应后交通动脉走向，使支架充分展开。
栓塞过程需要密切观察动脉压情况，以及每栓完一枚弹簧圈据需要造影观察。

术中出现动脉瘤破裂，需要快速中和肝素、停止抗板、维持滴注，并快速致密栓塞，造影观察无造影剂外渗后，再继续抗板治疗。

Frepass® 微导管（泰杰伟业）良好的通过性和塑型保持性，可使超选迂曲的载瘤动脉时有良好通过性，填塞动脉瘤时更加稳定。

Perdenser® 弹簧圈（泰杰伟业）的极速解脱方式，在破裂动脉瘤的治疗及术中破裂需要快速栓塞瘤体时有重大的临床意义。