颅内动脉瘤解决方案
颅内动脉瘤解决方案
颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出
颅内动脉瘤也称脑动脉瘤，虽然叫“瘤”却不是肿瘤，而是一种脑血管病。
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。简单来说就是脑血管壁的异常膨出部分。
颅内动脉瘤可见于任何年龄，但其高峰年龄为40~60岁。男女均可发病，女性高于男性。高血压、吸烟、酗酒以及有家族遗传的人群患病风险较高。
颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首要病因，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）占所有自发性SAH的85%左右。一项基于MRI的研究表明：世界范围的动脉瘤的患病率为3.2%，在这部分患病的人群中，0.25%的人会发生动脉瘤破裂引发aSAH，而aSAH的平均死亡率可达27%~44%。
颅内动脉瘤一旦破裂，通常发病很急，预后凶险，需要迅速救治。而通过动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治可改善患者临床预后。
依据颅内动脉瘤的不同特点，可以将其分为不同类型。
根据破裂与否分类：未破裂动脉瘤和破裂动脉瘤。
根据病因分类：先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤、动脉硬化性动脉瘤。
根据形态分类：囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、不规则动脉瘤。
根据大小分类：小型动脉瘤（＜5mm）、中型动脉瘤（5-10mm）、大型动脉瘤（11-25mm）、巨大型动脉瘤（＞25mm）。
此外，还可以根据动脉瘤发病部位分类或根据动脉瘤壁结构进行分类。
目前，颅内动脉瘤准确的自然病史还未阐明，可能促进其形成和破裂的危险因素很多，包括：
（1）年龄：各项大规模对于未破裂动脉瘤的随访研究发现，年龄增长会增加未破裂动脉瘤的出血风险。
（2）性别：经观察发现，女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性患者，一些研究也证实女性动脉瘤患者的破裂风险更高，其原因还有待于深入研究。
（3）吸烟：许多病例对照研究已经证实吸烟是aSAH的独立危险因素，戒烟可以降低aSAH风险。
（4）酗酒：饮酒与aSAH危险关系不如吸烟明确，但许多研究表明酗酒可以增加aSAH的风险。
（5）高血压：高血压是否可以作为aSAH的独立危险因素尚存在争议，但可能与动脉瘤的形成破裂有关。故对高血压患者应进行监测并控制血压。
（6）家族史：家族性动脉瘤有众多的报道，遗传因素也被认为是aSAH的独立危险因素，与动脉瘤形成和破裂出血的相关基因还需要更多的研究，
（7）某些疾病可能会使颅内动脉瘤的发生率大大提高，如多囊肾马凡氏综合征、 Ehlers-Danlos综合征、Sturge-Weber综合征等。
动脉瘤破裂出血之前，90%的颅内动脉瘤患者没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因动脉瘤占位影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现，如头痛、头晕、视物模糊、半侧脸麻木等症状。
80%～90%的颅内动脉瘤患者是因为动脉瘤破裂出血引起aSAH才被发现，故已破裂动脉瘤症状以aSAH的表现最多见。典型症状表现为突发剧烈头痛，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛，可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，还有20%的aSAH患者伴有各种类型的癫痫发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。
部分动脉瘤患者在动脉瘤破裂前2~8周可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等“先兆性出血”或“警示性渗血”症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。
此外，但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，单靠临床表现容易误诊。必要时应结合辅助检查手段。
（1）确定有无蛛网膜下腔出血
临床检查方面，对于疑似SAH患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及WFNS分级等分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。
辅助检查方面，对疑似SAH患者应尽早进行头颅CT平扫，CT不仅是早期SAH的重要诊断手段，还可对预后判断提供重要依据。对于CT不能确诊的疑似SAH患者，采用MR的FLAIR/DWI/梯度回波等序列有助于发现SAH；腰椎穿刺检查是排除SAH的最后手段，对于高度怀疑SAH而CT和（或）MR结果为阴性的患者，仍需进行腰穿检查。
（2）确定责任动脉瘤
CT造影血管成像（CT Angiography，CTA）诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近100%，但是CTA的敏感性随着动脉瘤大小而改变，对于微小型动脉瘤（直径＜3mm），CTA的敏感性有所降低，需要进行DSA进一步明确。
全脑血管造影（DSA）仍然是诊断颅内动脉瘤的金标准。目前，3D旋转造影技术可全方位展示动脉瘤形态及与载瘤动脉、邻近穿支的关系，有利于后续治疗方式的选择，提高治疗的安全性。需要注意的是DSA也存在假阴性的可能，首次造影阴性的明确SAH患者，建议复查脑血管造影。
对于磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）由于检查条件要求严格，对于aSAH的诊断尚无充分证据。
（1）颅内动脉瘤破裂出血后的非外科治疗
颅内动脉瘤再出血与aSAH引起的相关并发症是影响aSAH患者预后的最重要因素。因此，上述两者的处理是aSAH治疗的关键。同时，手术治疗应尽早开始，以防止病情的进一步恶化，改善患者预后。
防止再出血：颅内动脉瘤得到确切治疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。适当控制血压并尽早手术治疗。对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗纤溶止血药物进行短期治疗（＜72小时），以降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。
并发症处理：对aSAH引起的相关并发症如：脑血管痉挛、迟发性脑缺血、脑积水、癫痫等，进行相关预防和处理。
（2）颅内动脉瘤的手术治疗
颅内动脉瘤治疗的主要目标是闭塞颅内动脉瘤，以防止动脉瘤破裂或再出血，主要有开颅夹闭和血管内治疗两种方法。
开颅夹闭手术是将颅内动脉瘤的根部进行结扎，阻断动脉瘤的血液供应，进而避免动脉瘤破裂或再次出血的情况，同时保持载瘤动脉持续通畅，维持脑组织正常血供。开颅夹闭术具有较高的完全闭塞率，较低的复发率和再治疗率，但因为需要手术开颅，创伤性较大，手术并发症和预后方面较差。
血管内介入治疗是通过介入手段，在颅内动脉瘤瘤体内放置栓塞用弹簧圈并将其填满，防止破裂或再出血的同时，动脉瘤内会形成血栓进而在瘤颈处形成新的内皮，从而到治疗目的。对比开颅夹闭手术，血管内介入治疗创伤小、风险低、预后好，是颅内动脉瘤首选的治疗方法。
对于已经破裂的动脉瘤由于再次出血风险很高，且一旦再出血预后极差，因此不论选择开颅夹闭还是血管内治疗都应尽早进行，以降低再出血风险。
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